MedicInform.Net - портал о медицине, здоровье, психологии


Страницы: (21) [1] 2 3 ... Последняя » ( Перейти к первому непрочитанному сообщению ) Ответ в тему Создание новой темы Создание опроса

>

Клапанная гастроэнтерология.

, Светлой памяти Учителя посвящается.
Вадим
Дата 13.06.2005 - 14:40
Цитировать сообщение
Offline



Модератор
Group Icon

Профиль
Группа: Модераторы
Сообщений: 5488
Регистрация: 21.04.2004
Репутация: 3
Возраст: 65
Откуда: Россия. г. Иркутск






30 июня 1919 года родился знаменитый Курганский хирург Витебский Яков Давидович - доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач Российской Федерации. Создатель нового научного направления - клапанной гастроэнтерологии. Автор более 340 опубликованных научных работ, в том числе 9 монографий. Им разработан 21 новый метод исследования, 7 новых методов лечения и подготовки больных к операциям, 49 новых методик операций, сформированы новые представления о причинах 33 заболеваний органов пищеварения. Широко известна педагогическая и общественная деятельность Я.Д.Витебского. Им проведены 37 курганских и 25 выездных семинаров, на которых обучено более 6000 врачей.
Много внимания он уделял популяризации научных знаний, будучи не только замечательным лектором, но и председателем областной организации общества Знание. До последних дней жизни активно участвовал в работе Верховного Совета РСФСР как народный депутат от Курганской области.
Под руководством Я.Д.Витебского в Кургане созданы Проблемная научно-исследовательская лаборатория хирургической гастроэнтерологии и Республиканский центр клапанной гастроэнтерологии - медицинские учреждения нового типа, органично соединяющие в себе науку и практику. Они продолжают свою деятельность и в настоящее время.
В 1993 году создан Институт здоровья им.Я.Д.Витебского, с 1994 года в качестве приложения к независимому научному журналу Гармония и здоровье издается Медико-биологический вестник им. Я. Д.Витебского.
МЫСЛИ О ГЛАВНОМ.
Если pанжиpовать социально-экономические пpоблемы, то на пеpвое место я ставлю здоpовье: без него все пpочие вpяд ли pазpешимы.
Всегда считал, что ученый должен помнить, для чего он занимается своими исследованиями. Если я пpедложу какой-нибудь сложный доpогостоящий метод с пpименением свеpхсовpеменной электpонной аппаpатуpы, каким бы он ни был pезультативным, делать его будут только некотоpые клиники. А вопpос pешается - где? - в pайонной, участковой больнице. Те методы, котоpые уже внедpены, доступны любому медpаботнику. Это и очень доступные, и очень дешевые, и очень инфоpмативные методы.
Надо как можно шиpе pаспpостpанять медицинские знания, добиваться, чтобы каждый знал основы функциониpования pазличных оpганов человека, основы pазумной и, самое главное, эффективной пpофилактики. И это, видимо, относится не только к гастpоэнтеpологии, но и к дpугим pазделам медицины.
Что в такой ситуации мы, вpачи, должны делать? Быть не только вpачами, но лектоpами, пpопагандистами медицинских знаний. Сам я медицинской пpопагандой занимаюсь полвека.
Я должен бpосить самый главный упpек высшему обpазованию - вуз дает совокупность знаний, но, к сожалению, совеpшенно не учит мыслить будущего специалиста. Вот в медицине надо готовить домашнего вpача. Но ведь надо пеpестpоить всю пpогpамму пpеподавания. Был недавно в pяде инсти-тутов: фактически никакой пеpестpойки не пpоизошло, и с моей точки зpения подготовка домашнего вpача будущего - это только благие пожелания.
Это мое совершенно твердое убеждение: с культуры все начинается и ею все кончается. Те негативные явления, которые сегодня есть в нашей жизни, с моей точки зрения, нередко являются следствием дефицита культуры. Поэтому сегодня особенно важно восполнить этот дефицит.
ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА КЛАПАННОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ.
Какова же теоpетическая основа, на котоpой базиpуется клапанная гастpоэнтеpология? Общеизвестно, что пищеваpение - многоэтапный пpоцесс. У здоpового человека существует pезкое качественное pазличие содеpжимого в смежных отделах пищеваpительного тpакта (пищеводе и желудке, желудке и двенадцатипеpстной кишке, желчных и панкpеатических пpотоках и двенадцатипеpстной кишке, тонкой и толстой кишках). В каждом отделе имеется свое хаpактеpное по составу агpессивное содеpжимое, от котоpого слизистая оболочка данного отдела имеет опpеделенные сpедства защиты. Если же это содеpжимое попадает в нижележащий отдел - оно нейтpализуется. Последнее пpоисходит пpи медленной поpционной эвакуации содеpжимого. Pегулиpование же сpоков эвакуации обеспечивают соответствующие биологические стpуктуpы (мы пpисвоили им наименование клапанные аппаpаты). Втоpая важнейшая стоpона их деятельности - антиpефлюксная функция.
В экспеpименте и клинике доказана зависимость большинства заболеваний пищеваpительного тpакта от наpушений функций клапанных аппаpатов. Это позволило пеpеоpиентиpовать лечение многих гастpоэнтеpологических заболеваний с пpинципов симптоматического на позиции патогенетически аpгументиpованного лечения.
Нас интеpесуют пpичины повышения кислотности желудочного сока (чаще всего - дуоденогастpальный pефлюкс), анацидного состояния (как пpавило - кишечная метаплазия желудочного эпителия в условиях длительного и интенсивного забpоса в желудок щелочного дуоденального содеpжи-мого), спазмов в области клапанных аппаpатов (они pассматpиваются как защитная pеакция оpганизма, пpепятствующая pазвитию pефлюкса, pезко усиливающегося после пpиема спазмолитических сpедств), застоя желчи (вызывается у подавляющего большинства больных неинфекционной гpуппы выpаженным пpепятствием к ее оттоку в двенадцатипеpстную кишку в виде т.н. дуоденальной гипеpтензии у больных с хpоническими наpушениями дуоденальной пpоходимости) и т.д. Отсюда наше стpемление устpанить в пеpвую очеpедь пpичину в виде pефлюкса, гипеpтензии с помощью системы лечебных pекомендаций.
Мы считаем очень важным лечебно-пpофилактическим меpопpиятием санацию желчных путей от любой микpофлоpы. В этом усматpивается pеальный путь пpофилактики pака пищеваpительного тpакта.
Pазpаботана и апpобиpована в Куpганской области оpигинальная пpогpамма Здоpовье. Основные положения этой пpогpаммы следующие:
Шиpокое pазвеpтывание санитаpного пpосвещения под девизом Познай самого себя. В центpе внимания выводы из основ клапанной гастpоэнтеpологии для pитма, pежима питания, pоли пеpеедания, избыточного веса и дpугих фактоpов.
Массовое пpоизводство и внедpение в пpактику питания таких лечебных кисло-молочных пpодуктов, как ацидофилин и особенно напиток Здоpовье в его четыpех ваpиантах.
Оpганизация выпечки и массового пpоизводства соpтов хлеба, содеpжащих отpуби, а также свободной пpодажи пшеничных и pжаных отpубей.
Pезкое увеличение использования местных источников витамина С в пеpвую очеpедь для детского и диетического питания, таких, как сыpая чеpная смоpодина, шиповник.
В еще большей степени значимыми оказались выводы клапанной гастpоэнтеpологии для хиpуpгической пpактики.
Изложению 49 оpигинальных ваpиантов клапанных анастомозов посвящена моногpафия Клапанные анастомозы в хиpуpгии пищеваpительного тpакта (Москва, изд-во Медицина, 1988).
Клапанная гастpоэнтеpология оказывает pешающее влияние на систему диспансеpизации гастpоэнтеpологических больных. Как лечить больного, у котоpого нет активной язвы? Четкий ответ на этот вопpос дает только клапанная гастpоэнтеpология. Следует выявить фоpму наpушений дуоденальной пpоходимости и назначить патогенетически аpгументиpованное лечение.
Матеpиалы о пеpвых клапанных анастомозах на оpганах пищеваpения были опубликованы в 1952 г. В настоящее вpемя нами по-новому понимается патогенез 32 заболеваний пищеваpительного тpакта, отсюда и изменение установок для теpапевтического и опеpативного лечения больных.
Журнал ';Врач';.-1991; 4.
http://www.rusmedserv.com/gastrosib/vitebs.htm
В. А. Асадулин. Я считаю Витебского Якова Давидовича своим Учителем. Около 20 лет я читаю лекции по его методике профилактики и лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта. Профессор сделал для терапии м. б. больше чем для хирургии, он говорил, что нет терапевтической или хирургической гастроэнтерологии, есть одна гастроэнтерология, иногда операция может стать только этапом лечения. С удовольствием отвечу на любые вопросы посвященные лечению и диагностике заболеваний желудочно-кишечного тракта с позиций клапанной гастроэнтерологии.
PMПисьмо на e-mail пользователю
Вверх
AdBot
Цитировать сообщение




Спасибо за Ваше понимание!













Вверх
Вадим
Дата 8.12.2005 - 06:10
Цитировать сообщение
Offline



Модератор
Group Icon

Профиль
Группа: Модераторы
Сообщений: 5488
Регистрация: 21.04.2004
Репутация: 3
Возраст: 65
Откуда: Россия. г. Иркутск






Вот очень интересная работа одного из учеников:
ttp://www.med2000.ru/mps/denisov.htm
Вот ещё достаточно спорная ссылка:
ttp://www.childrimmun.dsmu.edu.ua/dub_zip/st2_1.htm
Я могу дополнить и прокомментировать основные положения.
А вот ещё одна очень классная статья, я сам узнал из неё много нового:
ttp://www.medicum.nnov.ru/nmj/2002/1/24.php
Дело Витебского Я. Д. живёт!
PMПисьмо на e-mail пользователю
Вверх
starod
Дата 10.12.2005 - 01:23
Цитировать сообщение
Offline



врач
****

Профиль
Группа: Пользователи
Сообщений: 228
Регистрация: 5.09.2005
Репутация: 0
Возраст: 49
Откуда: orel






действительно, теорий в гастроэнтерологии много
PMПисьмо на e-mail пользователю
Вверх
Вадим
Дата 17.12.2005 - 02:04
Цитировать сообщение
Offline



Модератор
Group Icon

Профиль
Группа: Модераторы
Сообщений: 5488
Регистрация: 21.04.2004
Репутация: 3
Возраст: 65
Откуда: Россия. г. Иркутск






ttp://esculapus.far.ru/vipusk/10/art/008.htm
КАФЕДРА ХИРУРГИИ ФППС.
ОРЕНБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ.
ХРОНИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ДУОДЕНАЛЬНОЙ ПРОХОДИМОСТИ КАК ПРИЧИНА ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКОГО СИНДРОМА.
Ф. Г. Гильмутдинова.
Ежегодно отмечается рост больных, перенесших холецистэктомию, а вместе с этим и последствий этих вмешательств, обозначаемых как «постхолецистэктомический синдром». По классификации Э.И. Гальперина и Н.В.Волковой (1988) к заболеваниям, симулирующим постхолецистэктомический синдром относится хроническая дуоденальная непроходимость. Я.Д. Витебский отмечал, что в развитии всех патологических состояний после холецистэктомии ведущая роль принадлежит некоррегированным, обычно прогрессирующим после холецистэктомии хроническим нарушениям дуоденальной проходимости и обусловленной ими дуоденальной гипертензии.
Под нашим наблюдением находилось 24 больных с постхолецистэктомическим синдромом в возрасте от 21 до 66 лет, женщин – 20, мужчин – 4. Оперированы в различных стационарах области, в сроках от 1 года до 15 лет. 19 выполнялась лапаротомия, холецистэктомия, 5 – лапароскопическая холецистэктомия. Из них 14 – обследованы в хирургическом стационаре 1 гор. больницы, 10 – в гастроэнтерологическом отделении МЦДКБ, г. Оренбурга.
Всем больным выполнялись ЭГДС, УЗИ, дуоденография, биохимические и клинические анализы крови.
Характер выявленных жалоб больных, перенесших холецистэктомию представлен в таблице.
Характер жалоб.
Боли в правом подреберье: до операции 24, после операции 20, после лечения 2.
Чувство тяжести в эпигастрии сразу после еды: до операции 6, после операции 14, после лечения -нет.
Чувство быстрого насыщения: до операции 11, после операции 14, после лечения - нет.
Чувство тяжести в эпигастрии спустя 1-1,5 часа: до операции 16, после операции 10, после лечения 2.
Горечь во рту: до операции 14, после операции 18, после лечения - нет.
Отрыжка: до операции 15, после операции 18, после лечения - нет.
Рвота после еды: до операции 1, после операции 2, после лечения - нет.
Нарушение стула: до операции 18, после операции 20, после лечения 2.
Как видно из таблицы, по характеру жалоб можно предположить, что у 10 больных компенсированные формы ХНДП, у 14 – субкомпенсированные и декомпенсированные.
При ЭГДС у всех больных выявлялся желчный рефлюкс – гастрит, у 6 – рефлюкс-эзофагит, недостаточность пилорического клапана у 14 больных, недостаточность БДС – у 2, у 6 – рефлюкс-эзофагит, недостаточность пилорического клапана у 14 больных, недостаточность БДС – у 2, у 6 – выявлены эрозии желудка и 12 п/кишки, у всех смешанный гастрит.
Биопсия взята у 12, из них у 10 выявлена дисплазия II-III степени, у 2 – метаплазия желудочного эпителия по кишечному типу.
При УЗИ у всех больных выявлены различные изменения в поджелудочной железе.
При дуоденографии – у 15 больных выявлены сращения 12 п/кишки с областью ложа желчного пузыря – проксимальный периодуоденит. У 1 больного выявлен проксимальный перидуоденит и дистальный периеюнит (спаечный процесс в начальном отделе тощей кишки, сопровождающийся О-образной деформацией кишки). Характерные для проксимального перидуоденита жалобы: боли и чувство тяжести в правом подреберье, чувство быстрого насыщения, полнота в желудке после еды, горечь во рту. При дистальном перидуодените беспокоили боли и чувство тяжести в эпигастрии спустя 1-1,5 часа после еды, боли распирающего характера в левом подреберье.
У 8 больных выявлены функциональные нарушения дуоденальной проходимости. При биохимическом исследовании крови гипербилирубинемия выявлена у 6, у 14 – повышение активности щелочной фосфотазы.
По результатам клинического анализа крови выявлен лейкоцитоз – у 5, лимфоцитоз – у 14., снижение Эр, Нв – у 13 больных.
Лечение проводилось в условиях хирургического отделения 1-ой городской больницы и гастроэнтерологического отделения МЦДКБ г. Оренбурга.
В комплекс лечебных мероприятий входило: рациональное питание с изменением режима питания; физ. лечение; ультразвук на область правого подреберья, УЗИ, а также грязелечение, промывание желудка при желудочной гипертензии, промывание 12 п/кишки с отварами трав при дуоденальной гипертензии, индивидуальная мануальная терапия (проводится самостоятельно больным), промывание кишечника на аппарате АМОК, микроклизмы с травами при функциональных и органических заболеваниях толстой кишки, фитотерапия, витамин Е в течение нескольких месяцев. Длительность лечения от 2 месяцев до 1,5 лет. Улучшение самочувствия отмечено у всех пациентов. Как видно из таблицы, боли сохранились у 2, у 10 - стали менее интенсивными и возникали только при нарушении в питании. Чувство тяжести в эпигастрии спустя 1-1,5 часа после еды у 2 больных, до лечения у них выявлены субкомпенсированные нарушения дуоденальной проходимости, после – компенсированные нарушения. Нарушения стула – у 2 больных, страдающих хроническим колитом, запорами. До консервативной терапии они страдали абсолютными запорами (нет самостоятельного стула), после – относительными запорами (есть самостоятельный стул). Эти больные также нуждались в продолжении консервативной терапии.
Таким образом, выявленные хронические нарушения дуоденальной проходимости у больных перенесших холецистэктомию и способы коррекции этих нарушений консервативными методами лечения, позволяют уменьшить количество больных с различными абдоминальными расстройствами после холецистэктомии.
Литература: 1. Витебский Я.Д. Основы клапанной гастроэнтерологии. Челябинск, 1991. 2. Гальперин Э.И., Волкова Н.В. Заболевания желчных путей после холецистэктомии. М.: Медицина. – 1983, 272с.


PMПисьмо на e-mail пользователю
Вверх
Ш.С.
Дата 17.12.2005 - 15:37
Цитировать сообщение
Offline



Помощник врача
****

Профиль
Группа: Пользователи
Сообщений: 219
Регистрация: 6.12.2005
Репутация: 0






А в процентном соотношении ваши 24 случая ПХЭС к общему числу оперированных по поводу ЖКБ и различных форм острого холецистита? Я думаю получится смехотворный процент. И одна из важных причин ПХЭС - наличие хр. панкреатита, а никак не дуденальная непроходимость. На УЗИ, кстати, у всех есть изменения в pancreas. По Вашему,Вадим, получается, что ЖКБ не следует оперировать, чтобы избежать ПХЭС? Или дожидаться гнойного или желчного перитонита, когда после лапаротомии намного больше вероятность развития кишечной непроходимости, в том числе и "высокой" дуоденальной. А к ложу пузыря обычно подпаивается прядь сальника, но никак не ДПК, хотя случаи бывают всякие. А то, что вы помогаете больным с ПХЭС-прекрасно!
PMПисьмо на e-mail пользователю
Вверх
Вадим
Дата 17.12.2005 - 19:57
Цитировать сообщение
Offline



Модератор
Group Icon

Профиль
Группа: Модераторы
Сообщений: 5488
Регистрация: 21.04.2004
Репутация: 3
Возраст: 65
Откуда: Россия. г. Иркутск






Вот типичный пример постановки лошади позади телеги, особенно при невнимательном обращении с представленными материалами! Это не мои исследования! В процентном отношении острый холецистит встречается гораздо чаще, чем острый панкреатит в связи с более высоким исходным давлением в панкреатических путях, по сравнению с билиарными. При холецистэктомии плановой или экстренной без одномоментной коррекции ХНДП устраняется гидродинамическая отдушина для сброса давления - желчный пузырь. Поэтому избыточное давление сбрасывается в печень с формированием холангита и портальной гипертензии или в панкреатические пути с формированием острого или хронического панкреатита. Эта схема формирования патологии гепатобилиарной и панкреатической систем Вам не знакома, как и терминология. Если у Вас есть откровенный интерес к этой проблеме, а не критиканство – ознакомьтесь, предварительно, с литературными источниками, а не только с этой статьёй. К сожалению, я сторонник холецистэктомии в связи с неэффективностью терапевтического лечения. Но я был свидетелем и просто плановой холецистолитотомии при одномоментной коррекции ХНДП при сохранённой функции желчного пузыря. Вот это хирургическое мастерство!
Для меня – ценность этой статьи в попытке выделения разницы клинической симптоматики проксимального и дистального перидуоденита, проксимального периеюнита и подтверждения этой разницы инструментальными методами.
PMПисьмо на e-mail пользователю
Вверх
starod
Дата 17.12.2005 - 23:12
Цитировать сообщение
Offline



врач
****

Профиль
Группа: Пользователи
Сообщений: 228
Регистрация: 5.09.2005
Репутация: 0
Возраст: 49
Откуда: orel






хорошо бы в рамках оздоровления народа России создать сеть Центров посмтхолецистэктомического синдрома, чтобы федеральные власти выделили серьёзные деньги на реабилитацию сотен тысяч таких пациентов
PMПисьмо на e-mail пользователю
Вверх
Вадим
Дата 18.12.2005 - 02:51
Цитировать сообщение
Offline



Модератор
Group Icon

Профиль
Группа: Модераторы
Сообщений: 5488
Регистрация: 21.04.2004
Репутация: 3
Возраст: 65
Откуда: Россия. г. Иркутск






Эта проблема не только народа России. Хорошо бы открыть сеть курсов по изучению клапанной гастроэнтерологии. Часть врачей, не имея представления об этой теории, яростно критикуют её со слов других коллег, но, потратив время на изучение, становятся приверженцами. Здесь огромное теоретическое поле для развития гастроэнтерологии и вообще медицины. Много лет занимаясь изучением этой теории, я пришёл к выводу, что она является только частью более общего биологического закона, который я вкратце сформулирую так. Все заболевания человека на определённом этапе эволюции можно свести к трём проблемам: избытку, недостатку и деструкции. В гастроэнтерологии это - пилорическая недостаточность – пилоростеноз - язва или рак желудка. Недостаточность БДС - стеноз - острый холецистит, панкреатит или портальная гипертензия. Илеоцекальная недостаточность - терминальный илеит - рак слепой кишки. И масса вариантов сценария. Можно говорить о гидродинамическом этапе в развитии заболеваний ЖКТ, эндокринные, аутоиммунные, инфекционные проблемы будут только фоном. Например, геликобактер, дисбактериоз или туберкулёзный мезаденит. Возьмём пограничные области - промежность и шею. Рефлюкс из ЖКТ будет причиной ЛОР и стоматологической патологии. Средостение - болезни верхней части туловища: синдром одышки (рефлекторный спазм трахеи, аорты, верхней полой вены. Здесь в процесс вовлекаются газоносные пути. Искривление носовой перегородки в определённую сторону даст риск развития гайморита и пневмонии на стороне препятствия! Я это проверял сто раз, но доказывать всему медицинскому сообществу это пустая трата времени. Ведь существуют не только заблуждающиеся из-за недостатка информации, но и откровенные идеологические противники, которых эта теория лишит научных званий и куска хлеба. Рассмотрим нижележащие системы: между ног - промежность, где снова три гидросистемы, здесь нужно искать проблемы нефролитиаза, и воспалительных заболеваний половой сферы или их взаимное утяжеление. Воспалительный венерический процесс будет причиной повышения давления в промежности и пусковым механизмом урологической и гастроэнтерологической патологии. Запор, вследствие лечения антибиотиками будет причиной гинекологических и урологических заболеваний. Причина большинства хронических проблем нарушения кровообращения головы (не только головного мозга!) находится в шее, чаще связанные не с притоком артериальной, а с оттоком венозной крови. Вазомоторный ринит, офтальмо- и тонзиллопатии, гидроцефальный синдром имеют один патогенез - наличие дистального препятствия оттоку крови на уровне шеи! В неврологии, как ни где, присутствует метафизический аспект: артериальная кровь поступает в голову и исчезает навсегда! Где масса венозных заболеваний, как например варикоз вен нижних конечностей, чему есть аналог в голове – клапанная ярёмная недостаточность или фораминальная компрессия. Поэтому застой в паравертебральных венозных сплетениях можно сравнить с геморроем в голове. Идеи стадийности патологии (нозологии) лежат в основе других медицинских философских систем - Традиционной медицины и гомеопатии.
PMПисьмо на e-mail пользователю
Вверх
starod
Дата 18.12.2005 - 22:02
Цитировать сообщение
Offline



врач
****

Профиль
Группа: Пользователи
Сообщений: 228
Регистрация: 5.09.2005
Репутация: 0
Возраст: 49
Откуда: orel






лимфу относят тоже к венозной системе???
PMПисьмо на e-mail пользователю
Вверх
pav678
Дата 19.12.2005 - 04:08
Цитировать сообщение
Offline



Абитуриент
*

Профиль
Группа: Пользователи
Сообщений: 4
Регистрация: 18.12.2005
Репутация: 0






у меня есть информация, что пилорис зияет в неактивном состоянии. были проведены исследования французами вхроническом эксперименте. хотелось бы, чтобы кто-то из хирургов прокоментировал это.
PMПисьмо на e-mail пользователю
Вверх
0 Пользователей читают эту тему (0 Гостей и 0 Скрытых Пользователей)
0 Пользователей:

Опции темы Страницы: (21) [1] 2 3 ... Последняя » Ответ в тему Создание новой темы Создание опроса



Быстрый переход:
 
Оценка топика:
 Поиск в топике:
Вверх



[ Время генерации скрипта: 0.0224 ]   [ Использовано запросов: 14 ]   [ GZIP включён ]


> Материалы о медицине и здоровье
Язва, ?????? ?? ?????????? ????????. Циалокобия, ?????? ???????? ???? что у меня такое? Скопление слизи в желудке, ??? ?? ?? ???????????
Реабилитация после инсульта - информация для пациентов и врачей Эстетика в стоматологии - история эстетики зубов, эстетика в новое время Лечение онкологии в Израиле - что лечим, возможности Амилоидоз и сердце - вопросы посетителей сайта и ответы врачей


Up